Povećanje grudi: liječenje hipotrofije dojke

DEFINICIJA, CILJEVI I PRINCIPI

Hipoplazija dojke je definisana nerazvijenim volumenom dojke u odnosu na morfologiju pacijentkinje. Može biti posljedica nedovoljnog razvoja žlijezde u pubertetu ili se javiti drugi put sa smanjenjem volumena žlijezde (trudnoća, gubitak težine, hormonski poremećaji itd.). Nedostatak volumena također može biti povezan sa ptozom ("opušteni" grudi sa opuštenim žlijezdama, istezanjem kože i preniskim areolama).

“Ovu pothranjenost pacijentica često fizički i psihički loše percipira, doživljava je kao napad na svoju ženstvenost, što dovodi do promjene samopouzdanja, a ponekad i do duboke slabosti, koja može dostići pravi kompleks. Zbog toga se intervencijom predlaže da se ugradnjom proteza poveća volumen dojke, koji se smatra premalim. »

Intervencija se može izvesti u bilo kojoj dobi od 18 godina. Maloljetni pacijent se obično ne smatra sposobnim za operaciju. Međutim, to je moguće u slučajevima teške hipoplazije ili u kontekstu rekonstrukcije kao što su tubularne dojke ili ageneza dojke. Ova čisto estetska svrha ne može biti pokrivena zdravstvenim osiguranjem. Samo nekoliko rijetkih slučajeva prave ageneze dojke (potpuni nedostatak razvoja dojke) ponekad se može nadati uključivanju socijalnog osiguranja nakon prethodnog pristanka.

Implantati za grudi koji se trenutno koriste sastoje se od školjke i punila. Koverta je uvek napravljena od silikonskog elastomera. S druge strane, proteze se razlikuju po svom sadržaju, odnosno po punilu unutar školjke. Implantat se smatra prethodno napunjenim ako je filer uključen u tvornici (gel i/ili fiziološki serum). Stoga, raspon različitih volumena postavlja proizvođač. Implantate naduvane fiziološkim rastvorom popunjava hirurg, koji tokom zahvata može donekle prilagoditi volumen proteze.

NOVA GENERACIJA PREPUNJENIH SILIKONSKIH IMPLANTATA

Velika većina proteza koje se trenutno ugrađuju u Francuskoj i širom svijeta prethodno je punjena silikonskim gelom.

“Ovi implantati, koji se koriste više od 40 godina, pokazali su se kao bezopasni i vrlo prilagodljivi na ovu vrstu operacije, jer su po konzistenciji vrlo slični normalnim grudima. Oni su također prošli kroz značajne promjene, posebno krajem 1990-ih, kako bi ispravili nedostatke za koje bi im se mogli okriviti. Danas svi implantati dostupni u Francuskoj ispunjavaju precizne i stroge standarde: CE oznaku (Evropska zajednica) + odobrenje ANSM (Nacionalne agencije za sigurnost lijekova i zdravstvenih proizvoda). »

Sastoje se od mekog silikonskog gela okruženog vodootpornom, izdržljivom i fleksibilnom ljuskom od silikonskog elastomera koja može biti glatka ili teksturirana (hrapava). Značajna poboljšanja novih implantata, dajući im veću pouzdanost, odnose se i na školjke i na sam gel:

• školjke, sada sa mnogo jačim zidovima, sprečavaju „krvarenje“ gela (koji je bio glavni izvor školjki) i mnogo su otpornije na habanje;

• "Ljepljivi" silikonski gelovi, čija je konzistencija manje tečna, značajno smanjuju rizik od širenja u slučaju pucanja omotača.

Uz ovo povećanje pouzdanosti, novu generaciju silikonskih implantata karakterizira i širok izbor oblika koji su trenutno dostupni, što im omogućava da budu individualno prilagođeni svakom pojedinačnom slučaju. Tako su se pored klasičnih okruglih proteza pojavili „anatomski“ implantati, profilisani u obliku kapi vode, manje ili više visoki, široki ili izbočeni. Ova velika raznolikost oblika, u kombinaciji sa širokim izborom volumena, omogućava da se gotovo "individualni" izbor proteza optimizira i prilagodi pacijentovoj morfologiji i ličnim očekivanjima.

DRUGE VRSTE IMPLANTATA

Školjke proteza su uvijek od silikonskog elastomera, punjenje je različito. Do danas su u Francuskoj dozvoljene samo dvije alternative silikonskom gelu: Fiziološki serum: ovo je slana voda (koja čini 70% ljudskog tijela). Ove proteze mogu biti "pre-punjene" (u fabrici) ili "na naduvavanje" (od strane hirurga tokom operacije). Zbog svog tečnog (a ne želatinoznog) sadržaja, imaju neprirodnu konzistenciju, formiraju mnogo više taktilnih, čak i vidljivih "nabora" i često mogu biti žrtve iznenadne, a ponekad i rane deflacije. Hidrogel: Ovo je posljednja supstanca koju je odobrio Afssaps 2005. godine. To je vodeni gel koji se prvenstveno sastoji od vode zgusnute derivatom celuloze. Ovaj gel, koji ima prirodniju konzistenciju od fiziološke otopine, tijelo također apsorbira u slučaju pucanja membrane. Konačno, postoje proteze čija je silikonska školjka presvučena poliuretanom, što može pomoći u smanjenju incidencije ljuske.

PRIJE INTERVENCIJE

Ovisno o ovom anatomskom kontekstu, sklonostima i navikama kirurga, te željama koje pacijent izrazi, dogovorit će se operativna strategija. Dakle, lokacija ožiljaka, vrsta i veličina implantata, kao i njihov položaj u odnosu na mišić će biti unaprijed određeni (vidi dolje). Preoperativni test krvi će se obaviti kako je propisano. Anesteziolog dolazi na konsultacije najkasnije 48 sati prije operacije. Propisuje se rendgenski pregled dojke (mamografija, ultrazvuk). Preporučljivo je prestati pušiti najmanje mjesec dana prije i mjesec dana nakon operacije (duvan može usporiti zarastanje) Nemojte uzimati lijekove koji sadrže aspirin deset dana prije operacije. Od vas će se vjerovatno tražiti da postite (ne jedete i ne pijete ništa) šest sati prije procedure.

VRSTE ANESTEZIJE I METODE HOSPITALIZACIJE

Vrsta anestezije: Najčešće se radi o klasičnoj opštoj anesteziji, tokom koje se potpuno spava. U rijetkim slučajevima, međutim, može se koristiti "budna" anestezija (lokalna anestezija pojačana intravenskim lijekovima za smirenje) (u dogovoru s kirurgom i anesteziologom). Načini hospitalizacije: intervencija obično zahtijeva jednodnevnu hospitalizaciju. Ulazak se tada vrši ujutro (ili ponekad i dan ranije), a izlaz je dozvoljen sljedećeg dana. Međutim, u nekim slučajevima intervencija se može obaviti i "ambulantno", odnosno sa odlaskom istog dana nakon višesatnog posmatranja.

INTERVENCIJA

Svaki hirurg koristi svoju tehniku ​​i prilagođava je svakom pojedinačnom slučaju kako bi postigao najbolje rezultate. Međutim, možemo zadržati opća osnovna načela: Rezovi kože: postoji nekoliko mogućih „pristupa“:

• areolarni disajni putevi sa rezom u donjem segmentu obima areole ili horizontalnom rupom oko bradavice odozdo (1 i 2);

• aksilarno, sa rezom ispod ruke, u pazuhu (3);

• submamarni put, sa rezom u žlijebu koji se nalazi ispod dojke (4). Put ovih rezova očito odgovara lokaciji budućih ožiljaka, koji će stoga biti skriveni na spojevima ili u prirodnim naborima.

Postavljanje proteza

Prolazeći kroz rezove, implantati se zatim mogu umetnuti u stvorene džepove. Moguće su dvije pozicije:

• premuskularni, kod kojih se proteze nalaze neposredno iza žlezde, ispred prsnih mišića;

• retromuskularni, kod kojih se proteze nalaze dublje, iza prsnih mišića.

O izboru između ove dvije lokacije, sa njihovim prednostima i nedostacima, treba razgovarati sa svojim kirurgom. Komplementarne radnje U slučaju kombinacija (prolaps dojke, niske areole) vidjeli smo da bi moglo biti poželjno smanjiti kožu dojke kako bi se podigla („mastopeksija“). Ova resekcija kože će rezultirati većim ožiljcima (oko areole ± okomito). Dreni i zavoji U zavisnosti od navika hirurga, može se postaviti mali dren. Ovaj uređaj je dizajniran za evakuaciju krvi koja se može nakupiti oko proteza. Na kraju operacije nanosi se "modelirajući" zavoj elastičnim zavojem. U zavisnosti od hirurga, pristupa i eventualne potrebe za pratećim dodatnim zahvatima, zahvat može trajati od sat do dva i po sata.

NAKON INTERVENCIJE: OPERATIVNO POSMATRAĆE

Postoperativni tok ponekad može biti bolan tokom prvih nekoliko dana, posebno kod implantata velikog volumena, a posebno kada se postavljaju iza mišića. Lijekovi protiv bolova prilagođeni intenzitetu bola propisuju se nekoliko dana. U najboljem slučaju, pacijent će osjetiti jak osjećaj napetosti. Edem (otok), ekhimoza (modrice) i poteškoće pri podizanju ruku su uobičajeni u ranim fazama. Prvi zavoj se skida nakon nekoliko dana. Zatim se zamjenjuje lakšim zavojem. Zatim se nekoliko sedmica može preporučiti nošenje grudnjaka danju i noću. U većini slučajeva, šavovi su unutrašnji i upijajući. U suprotnom će biti izbrisani nakon nekoliko dana. Oporavak treba predvidjeti uz prekid aktivnosti od pet do deset dana. Preporučljivo je sačekati jedan do dva mjeseca za nastavak sportskih aktivnosti.

REZULʹ̱TAT

Za procjenu konačnog rezultata potrebno je razdoblje od dva do tri mjeseca. Ovo je vrijeme potrebno da dojka povrati fleksibilnost i stabilizira proteze.

“Operacija je omogućila poboljšanje volumena i oblika grudnog koša. Ožiljci su obično vrlo neprimjetni. Povećanje volumena grudi utiče na ukupnu siluetu, pružajući veću slobodu u odjeći. Pored ovih fizičkih poboljšanja, vraćanje pune i cjelokupne ženstvenosti često ima vrlo blagotvoran učinak na psihološkom nivou. »

Cilj ove operacije je poboljšanje, a ne savršenstvo. Ako su vaše želje realne, rezultat bi vas trebao jako zadovoljiti. Stabilnost rezultata Bez obzira na starost proteza (vidi dolje) i osim pojave značajnih varijacija u težini, volumen grudi će ostati stabilan dugoročno. Međutim, s obzirom na oblik i "držanje" dojke, "uvećana" dojka će biti podvrgnuta, kao i prirodna dojka, efektima gravitacije i starenja različitim brzinama u zavisnosti od starosti i kvaliteta potpore kože, jer kao i volumen grudi. implantati.

NEDOSTACI REZULTATA

Ponekad se mogu pojaviti neki nedostaci:

• asimetrija rezidualnog volumena, nepotpuno ispravljena uprkos implantatima različitih veličina; • prevelika rigidnost uz nedovoljnu fleksibilnost i pokretljivost (posebno kod velikih implantata);

• donekle veštački izgled, posebno kod veoma mršavih pacijenata, sa preteranom vidljivošću ivica proteze, posebno u gornjem segmentu;

• Osetljivost na dodir implantata je uvek moguća, posebno kod male debljine omotača tkiva (koža + masnoća + gvožđe) koji pokriva protezu (posebno kod velikih implantata).

• može doći do povećanja ptoze dojke, posebno kada se koriste veliki implantati. U slučaju nezadovoljstva, neki od ovih nedostataka se mogu ispraviti hirurškom korekcijom nakon nekoliko mjeseci.

DRUGA PITANJA

Trudnoća/dojenje

Nakon ugradnje grudne proteze, trudnoća je moguća bez opasnosti ni za pacijentkinju ni za dijete, ali se preporučuje sačekati najmanje šest mjeseci nakon intervencije. Što se tiče dojenja, ono takođe nije opasno i u većini slučajeva ostaje moguće.

Autoimune bolesti

Vrlo brojni međunarodni naučni radovi koji su rađeni u velikom broju na ovu temu jednoglasno su pokazali da rizik od ove vrste rijetke bolesti kod pacijenata sa implantatima (posebno silikonskim) nije veći nego u općoj ženskoj populaciji.

Proteze i rak

– Donedavno je stanje nauke sugerisalo da ugradnja proteza za dojke, uključujući i silikonske, ne povećava rizik od razvoja raka dojke. To je još uvijek slučaj s najčešćim tipovima raka dojke (adenokarcinomi, koji se ne povećavaju u incidenciji s protezom dojke.

Međutim, u kontekstu skrininga raka nakon implantacije, klinički pregled i palpacija mogu biti oštećeni, posebno u slučaju periprostetske ovojnice ili silikonoma. Slično tome, prisustvo implantata može ometati izvođenje i interpretaciju mamografa za skrining, što bi trebalo redovno raditi. Stoga uvijek trebate naznačiti da imate implantate u grudima. Tako se, ovisno o slučaju, mogu koristiti određene specijalizirane radiološke tehnike (specifične projekcije, digitalizirane slike, ultrazvuk, MRI, itd.). Osim toga, u slučaju dijagnostičke sumnje u vezi s rakom dojke, treba biti svjestan da prisutnost proteza može zahtijevati invazivniji pregled kako bi se postigla dijagnostička sigurnost.

– Anaplastični limfom velikih ćelija (ALCL) povezan sa implantatima u grudima (ALCL-AIM) je izuzetan klinički oblik koji je nedavno individualizovan. Ovaj entitet treba tražiti samo u slučaju dokazanih kliničkih znakova (ponavljajući periprostetski izljev, crvenilo dojke, povećanje grudi, palpabilna masa). Zatim je potrebno izvršiti tačnu senološku procjenu kako bi se razjasnila priroda lezije. U skoro 90% slučajeva ovo stanje ima vrlo dobru prognozu i obično se izleči odgovarajućim hirurškim tretmanom, kombinovanjem uklanjanja proteze i periprostetske kapsule (totalna i totalna kapsulektomija). U oko 10% slučajeva patologija je ozbiljnija i zahtijeva liječenje kemoterapijom i/ili terapijom zračenjem u timu koji je specijaliziran za liječenje limfoma.

Vek trajanja implantata

Čak i ako vidimo da neki pacijenti svoje implantate čuvaju i po nekoliko decenija bez većih promjena, postavljanje proteza za dojke ne treba smatrati nečim definitivnim "doživotno". Dakle, pacijent sa implantatima može očekivati ​​da će jednog dana morati zamijeniti svoje proteze kako bi zadržao pozitivan učinak. Implantati, kakvi god da su, imaju neograničen životni vijek koji se ne može precizno procijeniti jer ovisi o fenomenu trošenja promjenjivom brzinom. Stoga se ne može garantirati vijek trajanja implantata. Međutim, treba napomenuti da su implantati nove generacije ostvarili značajan napredak u pogledu snage i pouzdanosti. Od desete godine bit će potrebno postaviti pitanje promjene proteze kada se pojavi promjena konzistencije.

posmatranje

Vrlo je važno pratiti preglede koje vam je naložio hirurg nekoliko sedmica, a zatim i mjesecima nakon implantacije. Posljedično, prisustvo implantata ne izuzima od rutinskog medicinskog nadzora (ginekološki nadzor i skrining raka dojke), čak i ako ne zahtijeva dodatne preglede u vezi sa ovim nadzorom. Međutim, važno je obavijestiti različite doktore da imate proteze za dojke. Konsultacije sa plastičnim hirurgom o implantatima preporučuju se svake dve do tri godine, ali osim ovog praćenja, pre svega je važno doći i konsultovati se čim se otkrije modifikacija jedne ili obe dojke. ili nakon teške povrede.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE

Povećanje grudi protezama, iako se izvodi iz čisto estetskih razloga, ipak je pravi kirurški zahvat koji nosi rizike povezane s bilo kojom medicinskom procedurom, ma koliko oni bili minimalni. Potrebno je razlikovati komplikacije povezane s anestezijom i komplikacije povezane s operacijom: Što se tiče anestezije, tokom obaveznih preoperativnih konsultacija, sam anesteziolog obavještava pacijenta o rizicima anestezije. Treba znati da anestezija, kakva god da je, izaziva reakcije u tijelu koje su ponekad nepredvidive i manje-više lako kontrolirane. Međutim, uz pomoć kompetentnog anesteziologa-reanimatora koji radi u istinski hirurškom kontekstu, rizici su statistički postali vrlo niski. Zaista treba imati na umu da su tehnike, anestetici i metode praćenja napravili ogroman napredak u proteklih trideset godina, nudeći optimalnu sigurnost, posebno kada se intervencija izvodi van hitne pomoći i kod zdrave osobe; Što se tiče hirurške geste, odabirom kvalifikovanog i kompetentnog plastičnog hirurga obučenog za ovu vrstu intervencije, ove rizike ograničavate koliko god je to moguće, ali ih ne eliminišete u potpunosti. U praksi, velika većina operacija povećanja grudi koje se izvode u okviru pravila prolazi bez problema, postoperativni tok je jednostavan, a pacijentice su u potpunosti zadovoljne njihovim rezultatima. Međutim, ponekad se tokom intervencije mogu javiti komplikacije, od kojih su neke vezane za operaciju dojke, a druge su specifično vezane za implantate:

Komplikacije svojstvene operaciji dojke

• Izljevi, infekcija-hematom: nakupljanje krvi oko proteze je rana komplikacija koja se može pojaviti u prvim satima. Ako je to važno, onda je poželjno vratiti se u operacijsku salu kako bi se evakuirala krv i zaustavilo krvarenje na mjestu nastanka;

– serozni izliv: nakupljanje limfne tečnosti oko proteze je prilično česta pojava, često praćena značajnim edemom. Ovo jednostavno rezultira privremenim povećanjem volumena grudi. Nestaje spontano i postepeno;

– infekcija: rijetko nakon ove vrste operacije. Ne može se riješiti samo antibiotskom terapijom i tada je potrebna hirurška revizija za dreniranje i uklanjanje implantata nekoliko mjeseci (vrijeme potrebno za ugradnju nove proteze bez rizika). Mogu se spomenuti i tri druga specifična oblika infekcije:

- kasna "tiha" infekcija: ovo je infekcija sa malo simptoma i bez očigledne manifestacije na pregledu, koja se ponekad može javiti i nekoliko godina nakon implantacije;

- mikroapscesi: češće se razvijaju na mjestu šava i brzo se povlače nakon uklanjanja inkriminiranog konca i lokalnog tretmana;

- Stafilokokni toksični šok: prijavljeni su izuzetno rijetki slučajevi ovog teškog generaliziranog infektivnog sindroma.

• Nekroza kože Nastaje kao posledica nedovoljne oksigenacije tkiva usled lokalizovanog nedovoljnog snabdevanja krvlju, čemu može doprineti prekomerni napor, hematom, infekcija ili jako pušenje kod pacijenta. Ovo je vrlo rijetka, ali opasna komplikacija, jer u ekstremnim slučajevima može dovesti do lokalnog izlaganja proteze, posebno zbog divergencije šavova. Često je potrebna revizijska operacija, koja ponekad zahtijeva privremeno uklanjanje implantata.

• Anomalije zarastanja Proces zarastanja uključuje prilično nasumične pojave, ponekad se dešava da na duži rok ožiljci nisu toliko nevidljivi kao što se očekivalo, koji tada mogu poprimiti različite aspekte: proširene, retraktilne, zalemljene, hiper- ili hipopigmentirane, hipertrofične (natečene) ili čak isključivo keloidne.

• Promena osetljivosti. Česte su u prvim mjesecima, ali najčešće regresiraju. Međutim, u rijetkim slučajevima može postojati određeni stepen disestezije (smanjenje ili povećana osjetljivost na dodir), posebno u području areole i bradavica. • Galaktoreja/mliječni izljev Prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi neobjašnjive postoperativne hormonske stimulacije koja rezultira protokom mlijeka (“galaktoreja”) s povremenom tečnošću oko proteze.

• Pneumotoraks Rijetko, zahtijeva poseban tretman.

Rizici povezani sa implantatima

• Formiranje "nabora" ili pojava "talasa"Budući da su implantati fleksibilni, moguće je da će se njihova školjka naborati, a ti nabori se mogu osjetiti ili čak vidjeti ispod kože u određenim pozicijama, dajući utisak valova. Ova pojava je najčešća kod mršavih pacijentica i može se liječiti lipomodeliranjem, što uključuje nanošenje tankog sloja masti ispod kože dojke kako bi se "maskirao" implantat.

•„Školjke 

Fiziološka, ​​normalna i trajna reakcija ljudskog tijela na prisustvo stranog tijela je da ga izoluje od okolnih tkiva formiranjem hermetičke membrane koja okružuje implantat i naziva se "periprostetska kapsula". Inače, ova ljuska je tanka, fleksibilna i neupadljiva, ali se dešava da se reakcija pojača i kapsula se zgusne, postane vlaknasta i povuče, stišćući implantat, koji se tada naziva „ljuska“. U zavisnosti od intenziteta pojave, to može dovesti do: jednostavnog otvrdnuća dojke, ponekad do dosadnog suženja, čak i do vidljivog deformiteta sa globulizacijom proteze, što dovodi do ekstremnog stepena u tvrdom, bolnom, manje ili više ekscentrično područje. Ova retraktilna fibroza ponekad je sekundarna zbog hematoma ili infekcije, ali u većini slučajeva njena pojava ostaje nepredvidljiva kao rezultat nasumičnih organskih reakcija.

Poslednjih godina učinjen je veliki napredak u hirurškoj tehnici, ali pre svega u dizajnu i konstrukciji implantata, što je rezultiralo veoma značajnim smanjenjem brzine i intenziteta udubljenja. Ako je potrebno, reoperacija može ispraviti takvu kontrakturu rezanjem kapsule („kapsulotomija“).

• Ruptura Videli smo da implantati nisu trajni. Stoga, s vremenom može doći do gubitka nepropusnosti ljuske. To može biti jednostavna poroznost, rupice, mikropukotine ili čak prave rupe. U vrlo rijetkim slučajevima to može biti posljedica teške traume ili slučajnog uboda, a češće je rezultat progresivnog trošenja zida zbog starosti. U svim slučajevima to dovodi do mogućeg ishoda proizvoda za punjenje proteze, s različitim posljedicama ovisno o prirodi ovog sadržaja:

- sa fiziološkim rastvorom ili hidrogelom koji se resorbuje, primećuje se delimična ili potpuna deflacija, brza ili brza deflacija;

– sa silikonskim gelom (neupijajućim) ostaje unutar membrane koja izoluje protezu. To onda može doprinijeti izgledu trupa, ali i ostati bez posljedica i proći potpuno nezapaženo. Međutim, u nekim slučajevima, koji su postali mnogo rjeđi (posebno zbog boljeg „adhezije” modernih gelova), može se uočiti postupno prodiranje gela u okolna tkiva. Puknuće proteze najčešće zahtijeva intervenciju zamjene implantata.

• Nepravilan položaj, neusklađenost Nepravilna pozicija ili sekundarna neusklađenost implantata, koja potom utiče na oblik dojke, ponekad može opravdati hiruršku korekciju.

• Rotacija Iako je rotacija “anatomske” proteze relativno rijetka u praksi, ona je teoretski moguća i može utjecati na estetski rezultat.

• Deformacija zida grudnog koša. U rijetkim slučajevima, fibrozne ljuske proteze ostavljene na mjestu na duži vremenski period mogu se „utisnuti“ u tkiva, ostavljajući deformitet zida grudnog koša koji je teško ispraviti kada se ukloni.

• Kasni periprostetski serom. U vrlo rijetkim slučajevima može se formirati kasni izljev oko proteze. Ovako kasni izliv, posebno ako je povezan s drugim kliničkim anomalijama mliječne žlijezde, zahtijeva senološku procjenu radiologa senologa. Osnovna procjena će uključivati ​​ultrazvuk s punkcijom izljeva. Ovako dovedena tečnost biće predmet istraživanja sa potragom za ćelijama limfoma. Digitalna mamografija i/ili magnetna rezonanca mogu biti neophodni u zavisnosti od rezultata prvih fibroznih periproteznih pregleda (kapsulektomija) koji omogućavaju biopsiju da se pronađe veoma rijedak anaplastični velikoćelijski limfom povezan sa implantatima dojke (ALCL-AIM).